1. Einverständniserklärung

Hiermit gebe ich mein Einverständnis als gesetzliche Vertreter / gesetzliche Vertreterin, dass mein Sohn / meine Tochter

Vorname, Nachname des Kindes:

Wohnhaft in:

Straße und Hausnummer:

PLZ und Ort:

Geburtsdatum Kind:

Telefonnummer der Eltern:

an der kostenlosen Ferienfreizeit im Internat des Hör-Sprachzentrums Altshausen vom

und darin an beaufsichtigten Freizeitaktivitäten wie Ausflüge, Fahrradfahren, Klettern und Schwimmen teilnehmen darf.

Ich bin für Rückfragen und im Notfall während der Ferienfreizeit am Besten wie folgt erreichbar:

Telefonnummer Festnetz und Name:

Telefonnummer Handy und Name:

E-Mail:

Für den Fall, das ich selbst nicht erreichbar bin, benenne ich folgende Ansprechperson:

Name weiterer Kontaktperson:

Telefon:

2. Verfahren im Krankheitsfall

Hiermit bestätige ich als gesetzlicher Vertreter/ gesetzliche Vertreterin, dass mein Kind im Krankheitsfall nach telefonischer Mitteilung von mir sofort nach Hause geholt und ich, wenn notwendig eine ärztliche Behandlung veranlasse. Sollten die Ferienbetreuer mich zuvor telefonisch nicht erreichen, wird ihnen das Recht eingeräumt, mein Kind zum Arzt oder ins Krankenhaus bringen und dort medizinisch versorgen zu lassen.

Unser Kind ist Mitglied in folgender Krankenkasse:

Krankenversichertennummer:

3. Angaben zu Krankheiten, Medikamenten und Besonderheiten

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

Mein Kind hat

gesundheitlichen Beeinträchtigungen (z.B. Asthma, Diabetes, Allergien, Anfallsleiden, ADHS):

Mein Kind muss regelmäßig Medikamente einnehmen:

Medikament:

Dosierung:

Tageszeit:

Mein Kind muss nur in folgenden Notfallsituationen Medikamente einnehmen:

Medikament:

Dosierung:

Situation:

Falls mein Kind Medikamente benötigt:
Den FreizeitbetreuerInnen ist es nicht erlaubt, Medikamente zu verabreichen. Ich werde mein Kind deshalb genau anweisen, wann und wie diese Medikamente anzuwenden sind.

Darüber hinaus gibt es folgende Dinge in der Betreuung meines Kindes zu beachten:

4. Essgewohnheiten und Schwimmen meines Kindes

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

Bei meinem Kind ist auf folgende Essgewohnheiten zu achten:

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

Mein Kind ist:

5. Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von Bildmaterial

Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass Fotoaufnahmen von meinem Kind gemacht werden und für eine Veröffentlichung in Medien der Zieglerschen, Presseberichten, im Internetauftritt der Zieglerschen und in Spendenbriefen verwendet werden dürfen. Die Fotos dürfen nicht für andere Zwecke verwendet werden.

Wichtig: Wir weisen darauf hin, dass die Fotos, die auf der Homepage veröffentlicht werden, im Internet weltweit abrufbar sind. Eine Weiterverwendung dieser Fotos durch Dritte kann daher nicht generell ausgeschlossen werden. Die Einwilligungserklärung gilt ab dem Datum der Unterschrift. Dieses Einverständnis kann jederzeit - auch teilweise - mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden und gilt ansonsten zeitlich unbeschränkt. Der Widerruf bewirkt, dass veröffentlichte Fotos aus dem Internetauftritt entfernt und zukünftig nicht mehr verwendet werden.

6. Elektronische Anmeldung

Um das Formular abschicken zu können, müssen Sie Ihre E-Mail-Adresse sowie ein Passwort für das PDF festlegen. Das PDF wird dann an die angebene E-Mail-Adresse für Ihre Unterlagen versandt.
Bitte merken Sie sich das Passwort, denn nur so können Sie das Formular (PDF) nochmal öffnen.

Meine E-Mail-Adresse:

Mein Passwort (mind. 10 Zeichen, das Passwort muss mindestens ein Sonderzeichen, eine Ziffer sowie Groß- und Kleinbuchstaben enthalten):

Passwort wiederholen: